Könyvszemle
EGÉSZSÉGÜGY MAGYARORSZÁGON
Az ez évben megjelent kötet igyekszik mintegy keresztmetszetét adni a hazai egészségügy különböző aspektusainak. Kiadása Akadémiánk távlati, stratégiai kutatási tervébe illik, ennek megfelelően a programvezető, Vizi E. Szilveszter, az Akadémia alelnöke vezette be, és függelékben elemzi az 1997 és 1999 év közötti kutatási beszámolókat. A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) sokunk előtt jól ismert, fontos demográfiai adatait elemezve megállapítja, hogy hazánkban észlelhetők a civilizált Európa talán legkevésbé előnyös paraméterei. Legrövidebb a születéskor várható élettartam, igen magas a daganatos és keringési eredetű betegségekben elhunytak aránya. Kétségtelen, hogy ebben jelentős szerepet játszik a környezeti károsodás, a helytelen táplálkozás, a nem megfelelő életvezetés és a különböző szenvedélyek (dohányzás, alkohol, drog). A kötet számos szerzője más és más megközelítésben veszi górcső alá egészségügyünk helyzetét.
A munka I. része három fejezetre oszlik. Az elsőben Csáky András és munkatársai elemzik az egészségügy és a gazdaság összefüggéseit, részletesen kitérve a finanszírozási és igazgatási rendszer korszerűsítésére. Meglepő megállapításuk, hogy a hatásosság javításával, a visszaélések szankcionálásával évente 1-5 milliárd forint körüli indokolatlan kiadást lehetne elkerülni. A régebbi orvosgeneráció számára még ma is kissé idegenül cseng, hogy az egészségügy a nemzetgazdaság egyik fontos ágazata, mint termelő és fogyasztó egyaránt, tovább foglalkoztatáspolitikai szerepe is jelentős. Megállapítják, hogy az egészségügyi ellátó rendszer korszerűsítése elengedhetetlen feladat. Számos pontban tesznek javaslatot, melyek lényege abban foglalható össze, hogy olyan rendszert kell kiépíteni, mely minden szinten megfelelő szolgáltatást képes nyújtani az adott betegség költséghatékony kezelésében. Elemzik a különböző ellátó rendszereket a védőnői ellátástól a fekvőbeteg ellátás korszerűsítéséig. A kórházi szerkezet kapacitásának szűkítése nálunk is nyilvánvalóan kiemelt feladat, de ugyanakkor át kell alakítani a háziorvosi és a járóbeteg szakellátás rendszerét is, területenként változóan, a szükségleteknek megfelelően.
A nagyon fontos szakmapolitikai szempontokon túl a legnagyobb probléma a szükséges anyagi források előteremtése, a gazdaság más ágazataiból történő átirányítása, más tárcákkal való egyeztetések hosszú harcai után. A fejezet tömör, jól összefoglalja a teendőket, sajnálatos, hogy a mindennapi életben ezeket a változtatásokat még alig lehet érezni.
A kórházszövetség elnöke, Ajkay Zoltán a megelőzés feladatairól írt. Idézi az Egészségügyi Világszervezet ottawai megállapítását, miszerint egészségről csak a szociális jólét bizonyos fokán beszélhetünk. Az egészségügynek tehát ki kellett lépnie eddigi betegségcentrikus felfogásából, és a prevenció szempontjai miatt egyre többet kell foglalkoznia az egészségesekkel, vagyis az egészség megőrzésre kell a hangsúlyt helyezni. A Németh kormánytól kezdődően egészen napjainkig számos megelőzési program született, de e programok eddig nem hoztak átütő sikereket a lakosság egészségi állapotában. Kritikus hangvételű írásából kiderül, hogy a prevencióra szánt támogatások nehezen "tisztázhatók". A különböző finanszírozási formák közül az Egészségügyi Minisztérium költségvetésében az "intézményfinanszírozás" dominál. Példaként hozza fel, hogy a népegészségügyi intézetek számára kevesebb, mint 20 milliárd Ft-ot tervez a tárca. Ennek 70%-a személyi juttatás. Nyilvánvaló, hogy az ágazati költségvetés 5%-ából nem lehet az ÁNTSZ-eket úgy működtetni, hogy a rutinfeladatok mellett prevencióra is jusson megfelelő pénz. Tény, hogy más főhatóságok is támogatnak preventív célú programokat, de az átfedések egyúttal bizonyos átgondolatlanságot is eredményezhetnek. A finanszírozás "megtérülése" és ennek objektivizálása nehéz feladat. Ajkay dr. megadja azokat a szempontokat, amelyek alapján egy ilyen értékelés elvégezhető. Az eltelt évtized hazai prevenciós programjai nem voltak igazán sikeresek. Ennek egyik oka - a legtöbbször hiányos forrásokon kívül - a nem kellően átgondolt tervezés, a korszerűtlen eszközökkel végzett szűrővizsgálatok, ennek következtében a nemzetközileg nem összehasonlítható eredmények stb. Sokkal jobb szervezéssel, a financiális és szakmai szempontok szigorú egyeztetésével, a gyakori párhuzamosságok kiiktatása útján remélhetők csak olyan eredmények, melyek a magyar lakosság életminőségét jelentősen javítják.
Forgács Iván nagyon érdekes írásának alapgondolatai lapunkban már megjelentek. Ezúttal a szerző azt hangsúlyozza, hogy a korszerű ellátó rendszereket a hozzáférhetőségnek, az esélyegyenlőségnek és a nemzetközi színvonalnak megfelelő minőségnek kell jellemeznie. Ezen kitűzött elvek szempontjából elemzi a különböző finanszírozó rendszerek előnyeit és hátrányait.
A munka második része "Az egészségügyi ellátás résztvevői" címet viseli. Első írásában Hidas István háziorvos, a Magyar Általános Orvosok Tudományos Egyesületének elnöke fejti ki nézeteit az alapellátás reformját illetően. Érdekesek összehasonlító adatai más európai alapellátási struktúrákkal. A reform meghatározó célja, hogy az alapellátásnak prioritása legyen. Ez éles ellentétben van a régebbi periódus kórház-centrikus szemléletével. További cél, hogy lehetőleg nyújtson definitív ellátást a háziorvos. Nagyon fontos, de jelenleg még nem megoldott a minőségbiztosítás rendszere az alapellátásban. Jelenleg ez tűnik az egyik kulcskérdésnek. Kardinális szempont kell, hogy legyen a szakmai alkalmasság, de itt azonnal kompetencia problémák merülnek fel. A legtöbb háziorvost az önkormányzatok alkalmazzák, s a kinevezésekben, elbocsátásokban sem az Orvosi Kamarának, sem az ÁNTSZ-eknek nincs vétójoguk! Kívánatos, de ma még elhanyagolt terület az alapellátásban a prevenció. Eredményes munka ezen a területen csak akkor várható, ha az alapellátás tagjainak anyagi érdekeltségét is ehhez fogják adaptálni. A háziorvosi finanszírozás alapja a továbbiakban is a fejkvóta legyen (bár ez számos indokolatlan haszonhoz juttatást is jelenthet!), de a gondozást, megelőzést, a még egészségesekkel való foglalkozást is - kiemelten - kellene támogatni. Ehhez komoly pénzügyi "filozófiai" paradigmaváltás kell, ennek kidolgozása még várat magára.
Fecske Mihály az ideális kórházmodellt vázolja fel és próbálja elhelyezni a magyar valóságban. Sok a kórházi ágy, ezek mintegy ötödén alkoholisták, szociális ellátást igénylők fekszenek, indokolatlanul hosszú az átlagos ápolási idő stb. Kiderült, hogy a legtöbb kórházban a személyzet 50%-a nem a gyógyítással közvetlenül foglalkozó személy. Jelentős összeget lehetne megtakarítani egyebek között a jobb és olcsóbb beszerzésekkel, a kórházi infrastruktúra korszerű átalakításával. Hangsúlyozza, hogy a jövő kórházát a mai szerkezetből kell kialakítani, a meglévő adottságokra kell támaszkodni. Számos korszerűsítés mellett alapvetően a mikroelektronikára és az informatikára kell támaszkodni. Mindezen változtatások után is a kórház marad az ellátás legmagasabb szintű szervezete.
Simon Pál az egészségügy modernizációjáról írt, kiemelve az informatika szerepét a modern ellátási rendszerben. Több illusztratív, bár kissé bonyolult ábrán követhetjük nyomon az ellátás szerkezetét, a hatékony kórházmodellt csakúgy, mint az általános egészségügyi munkahely modern informatikai modelljét. Talán legfontosabb következtetése, hogy ez az átalakulás generációs nagyságrendű, még a legoptimálisabb körülmények között is!
Nagy Júlia az életminőség javításával foglalkozva a kórházi ellátás szerepét emeli ki. E felfogás lényege, hogy egyedül a kórházban koncentrálódik a magas szintű szakértelem és műszerezettség, így a gyógyítást, a rehabilitációt, a halálozás megakadályozását leghatékonyabban itt lehet elvárni.
Nyári István és Pásztor Emil az országos intézetek reformban betöltött szerepét taglalják. Ismeretes, hogy az országos intézetek valamely betegségcsoport (pulmonológia, kardiológia stb.) ellátására szerveződtek. A gyógyítás mellett szerepük kell, hogy legyen a rehabilitáció, a prevenció, az oktatás, a továbbképzés, a tudományos munka. Helyzetük az utóbbi időben eléggé bizonytalanná vált, volt olyan koncepció is, hogy valamennyi intézetet közös igazgatás alá kellene vonni. Viszonyuk az egyetemekhez nincs tisztázva, számos intézetben egyetemi tanszék működik, de ezek a tanszékek a régebbi nevén "Egészségtudományi Egyetem" keretében működtek. Az egyetemi összevonás során emiatt itt is problémák merültek fel. Komoly nehézségeket jelent a privatizáció. Bár elvben mindenki egyetért e törekvéssel, a forráshiány, a drága kezeléseknél kicsiny haszonkulcs egyelőre gátját jelenti a teljes intézmény privatizációjának.
Ungváry György és Béleczki Lajos arra a kérdésre keresték a választ, vajon a foglalkozás-egészségügynek milyen lehetőségei vannak a munkavállalók életminőségének befolyásolására. Sorra vették a legfontosabb egészségkárosító munkaköröket (légutak ártalmai, bőrbetegségek, zajártalom stb.) és ezek károsító hatásait jól érthető táblázatokban mutatták be. Megállapították, hogy figyelembe véve a nemzetközi szervezetek útmutatásait új foglalkozás-egészségügyi információs rendszereket kell kiépíteni, biztosítani a foglalkozási ártalmak, balesetek teljes körű nyilvántartását. Simon Tamás az iskolások egészségéről és általában az iskola-egészségügyről írt. Bár hazánkban a múlt század nagy formátumú egészségpolitikusa, Fodor József már megteremtette ennek alapjait, a mai helyzet - az anyagi ráfordítás hiánya miatt - távolról sem rózsás. Egy 1997- es rendelet alapján iskolás gyermekenként évi 350 forint jut iskola-egészségügyi költségekre... Ha pl. egy iskolaorvosnak 2000 gyermekről kell gondoskodnia, akkor a védőnővel együtt 51.000 forintot kapnak. Ugyanakkor a foglalkozás- egészségügyben a finanszírozás 6,5-szörös. Igaz, hogy ezt a munkavállaló állja, míg az iskola-egészségügyet az OEP finanszírozza! Az iskolai egészség-oktatás kiemelt fontosságú, hiszen itt kell megértetni a gyermekekkel, hogy az egészség "érték", itt kell kialakítani az egészséges életvezetést, étrendet, káros szenvedélyektől való tartózkodást, ez a terepe az elsődleges megelőzésnek. Ha valóban egészségesebb magyar társadalmat szeretnénk kialakítani, úgy azt az iskolában (vagy már az óvodában!) kell megalapozni.
A könyv III. része az egészségbiztosítás kérdéseivel foglalkozik. Mikó Tivadar és Mogyoróssy Zsolt írása a leginkább neuralgikus pontokat érinti, így a "bizonyítékokon alapuló gyógyszertámogatást" a gyógyszerrendelést. Az az elv, hogy új gyógyszerek csak akkor kaphatnak támogatást, ha hatásosságukat bizonyított klinikai vizsgálatok is igazolták. Jól ismert, hogy a gyógyszerárak mennyire érintik a lakosságot, s ez a terület állandó viták, érdekegyeztetések színtere. Sajnos nem ritka, hogy már bevezetett, hatásos gyógyszereket később ki kell vonni a forgalomból, mert súlyos mellékhatások lépnek fel.
Egy munkacsoport (orvosok, közgazdászok, statisztikusok stb.) közös munkája "Az egészségügy és egészségbiztosítás megújítása" című fejezet. Demográfiai, epidemiológiai mutatók alapján vizsgálták a halálozást, a morbiditást, az egyes kockázati tényezőket, az orvosi kezelések hatásait stb. E tervezésnek azt a célt kell szolgálnia, hogy senki se maradjon hatékony, megfelelő és kulturálisan elfogadható egészségügyi ellátás nélkül. Hazánkban háromféle finanszírozási forma van érvényben: a háziorvosi ellátás alapja a fejkvóta, az orvos betegenként kap pénzt. A járóbeteg szakellátásban pontrendszer érvényesül, vagyis az egyes tevékenységeknek pontértékük van, egy- egy pont bizonyos mennyiségű forintot jelent. A fekvőbeteg szakellátásban a "homogén betegségcsoport" (HBCS) koncepció érvényesül. Célszerű lenne bevezetni széles körben a chip kártyát, mely az egyén minden fontos egészségi-betegségi paraméterét tartalmazza. Ezzel bizonyos kezdeti tapasztalatok már vannak. A tanulmány tárgyalja az önkéntes kölcsönös egészségpénztárak eljövendő szerepét, hangsúlyozva ezek szélesebb körű elterjesztésének szükségességét. Intézkedési ajánlásokat tesznek egyes fontos rizikótényezők, betegségcsoportok visszaszorítására, egészségvédő programokra stb. Összességében ez a fejezet tartalmazza a legtöbb konkrét javaslatot, ajánlást, mind orvos-szakmai, mind gazdasági, szervezési, pénzügyi téren.
Az igényes szerkesztésű könyv segítség és forrás mindazok számára, akik a magyar lakosság életminőségének javításában, az egészségmegőrzésben részt vesznek. De a szakembereken kívül haszonnal forgathatják az érdeklődő, e problémákra fogékony állampolgárok, vagyis az egészségügyi rendszer "fogyasztói", a "szenvedő" alanyok is. Hátha nagyobb megértéssel viseltetnek ezután az egészségügy nehézségeivel szemben!
(Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián. Magyar Tudományos Akadémia, 2001, 367 o.).
Halmos Tamás