A PET alkalmazása Magyarországon
A PET Magyarországon - 1999
Szilvási István
A Nukleáris Medicina Szakmai Kollégium 1997-ben - újjáalakulását követően szinte azonnal - és 1998-ban is foglalkozott a magyarországi PET-helyzettel. Állásfoglalást fogadott el a PET jelentőségéről, összefoglalta a módszer legfontosabb klinikai indikációit és tervezetet nyújtott be az Egészségügyi Minisztériumnak a hazai PET fejlesztésről. Az alábbiakban röviden bemutatjuk a Kollégium állásfoglalásait.
1. Állásfoglalás a PET vizsgálatokról
A pozitron emissziós tomográfia (PET) a nukleáris medicina rohamosan fejlődő diagnosztikai módszere, költséghatékonysága számos betegség vizsgálatában bizonyított tény. Ezért a fejlett országokban a PET centrumok és az elvégzett vizsgálatok száma is dinamikusan nő. Az orvostechnológiai fejlődés - a "baby"-ciklotronok és az ún. koincidencia-detektáló gammakamerák elterjedése folytán - a PET vizsgálatok olcsóbbakká lettek és könnyebben elérhetőkké váltak. Költséghatékonysági és gyakorlati szempontból - jelenleg - az F-18-FDG vizsgálatok hazai elterjedése kívánatos. Az egészségügy jelenlegi helyzetének ismeretében - kifejezetten a PET vizsgálatok költséghatékonysága miatt - a Kollégium véleménye szerint szakmailag indokolt
a) a meglévő (debreceni) PET vizsgálatok számának növelése,
b) újabb PET centrumok létesítése.
2. Műszerfejlesztési tervezet
A Kollégium 1998. szeptemberében műszerfejlesztési tervezetet állított össze, amit az alábbiakban mutatunk be.
A jelenlegi helyzet
Magyarországon egyetlen PET van. Ez a - még legszorosabban vett, abszolút indokolt - vizsgálati igény kielégítésére sem elegendő. Debreceni elhelyezése azt jelenti, hogy az ország jelentős területe számára nem vagy csak nehezen hozzáférhető. A tételesen finanszírozott PET vizsgálatok éves száma - bár évről évre növekszik, jelenleg 800 - messze elmarad a legszükségesebb, legkevesebb évi 4 000 vizsgálati számtól.
Tennivalók
A cél tehát évente - legkevesebb - 4 000 vizsgálat elvégezhetősége. Ehhez a - jelenleg tételesen finanszírozott - finanszírozási keret növelése és az ország területén több PET centrum létesítése szükséges. Célszerű a PET centrumokat az orvosegyetemekre telepíteni, amelyek az oktatás-kutatás-fejlesztés és egészségügy regionális centrumai. A jelen gyakorlatnak megfelelően biztosítani kell, hogy a vizsgálatra kerülő betegek kiválasztásában minden szakma érdekei egyeztetve legyenek.
A fejlesztés lépcsői:
- egy dedikált PET Budapesten, egyetemen belül,
- két dedikált PET két további vidéki orvosegyetemen (sorrend: SZOTE, POTE) ,
- PET detektálásra alkalmas gammakamerák és/vagy (az ország gazdasági lehetőségeinek függvényében) PET centrumok létesítése a nyugat-dunántúli és az észak-magyarországi régiókban (Szombathely és/vagy Győr és Miskolc), valamint Budapesten, a legfontosabb PET-indikációjú betegeket ellátó munkahelyeken (OITI, OPNI, OOI [Országos Kardiológiai Intézet]).
A PET költséghatékonysága
Az alábbiakban néhány - az irodalomból vett - adattal szeretném bemutatni a PET vizsgálat költséghatékonyságát különböző klinikai-diagnosztikai kérdések megválaszolásában. (Az e témában megjelent számos nemzetközi tanulmány közül elsősorban azok jelentősek, amelyek nem izotóp- vagy radiológiai lapokban, hanem általános nagy nemzetközi folyóiratokban jelentek meg. A Medline-ban 14-et találtam 1998-1999 áprilisa között.)
A költséghatékonyság vizsgálatához számos körülmény, adat ismerete szükséges. Ezek közül csak a legfontosabbak: az epidemiológiai adatok (morbiditás, mortalitás, incidencia), a betegség természete, kórjóslata, a jelenleg használatos terápiás lehetőségek hatékonysága, az egyéb diagnosztikai eljárások teljesítőképessége, végül magának a PET vizsgálatnak érzékenységi, fajlagossági, prediktív (negatív és pozitív) értéke.
Néhány népegészségügyi szempontból igen fontos betegséget említve:
A szoliter pulmonálís kerekárnyék (tüdőkben radiológiai eljárásokkal felfedezett ún. kerekárnyékok) vizsgálatában az Egyesült Államokban évi 30, illetve 236 millió USD megtakarítását eredményezné a PET "rutinszerű" alkalmazása. (Az első szám a Medicare, a második szám a magánbiztosítók kalkulációja alapján.) Ennek a megtakarításnak az a magyarázata, hogy a felesleges és költséges mellkasi műtétek száma jelentősen csökkenthető a PET vizsgálat elvégzésével, mert a módszer alkalmas a kerekárnyék rossz- vagy jóindulatú voltának elkülönítésére, egyéb módszerekkel nem kimutatható nyirokcsomóáttétek felderítésére.
A vastagbélrák esetében a PET a műtét utáni állapot vizsgálatában jelentős. Az Egyesült Államokban betegenként 5 432, illetve 32 123 USD lenne megspórolható a PET alkalmazásával. Ennek az a magyarázata, hogy csökkenthető a felesleges, sikertelen újbóli műtétek száma, a nyirokcsomó- és egyéb szervi áttétek pontos kimutatása révén és gyakran elkerülhető a felesleges laparotómia (a has feltárása annak céljából, hogy a reoperáció elvégezhető-e).
A mellrák vizsgálatában a PET betegenként 485, illetve 1611 USD megtakarítását eredményezné, mert a hónalji nyirokcsomó-, illetve egyéb helyen lévő áttétek PET-tel megbízhatóan kimutathatók. A költséghatékonyságot a felesleges hónalji nyirokcsomó eltávolítások és a felesleges emlőműtétek számának csökkenése magyarázza.
A fenti példák mellett számos - elsősorban onkológiai - indikációban igazolt a PET költséghatékonysága (prosztatarák, bőrrák, hasnyálmirigyrák stb.).
Az onkológia mellett a PET másik fontos alkalmazási területén, az ideggyógyászati diagnosztikában is igazolt a PET költséghatékonysága. Elsősorban az agydaganatok műtéte után annak eldöntésében hasznos, hogy van-e daganatkiújulás a műtét területén, de pótolhatatlan a módszer az elbutulások differenciáldiagnosztikájában, az epilepszia bizonyos formáiban is.
A PET harmadik fontos alkalmazási területén, a kardiológiai diagnosztikában azért lényeges a PET, mert segítségével az dönthető el, hogy érdemes-e - az egyébként igen drága - koszorúér-műtétet vagy a katéteres értágítást elvégezni.
A PET hazai elterjedése hozzájárulna az egészségügy rendelkezésére álló pénzösszegek racionális felhasználásához. Ma már világszerte egyáltalán nem luxus-vizsgálat. Igaz, hogy drága, de megéri. Mindezek alapján úgy gondolom, hogy a döntéshozók - elsősorban az Egészségügyi Minisztérium, illetve Egészségügyi Pénztár(ak?) - bölcs döntéseik meghozatalánál, tisztán költséghatékonysági indokok alapján lehetővé teszik, hogy a PET Magyarországon ne kuriózum, hanem a betegellátás integráns része legyen.
IRODALOM
1 Di Carli M et al. Value of Metabolic Imaging with Positron Emission Tomography for Evaluating Prognosis in Patients with Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction. Am. J. Cardiol., 73: 527-533. 1994.
2 Eitzman D et al. Clinical Outcome of Patients with Advanced Coronary Artery Disease After Viability Studies with Positron Emission Tomography. JACC. 20: 559-565. 1992.
3 Gupta NC, Bowman BM. Frank Al, et al. PET FDG Imaging For Follow-Up Evaluation of Treated Colorectal Cancer. Radiology, 199 (abstr.):181P, 1991.
4 Gupta NC, Dewan NA, Frank A. Diagnostic evaluation of suspected solitary nodules (SPN) using PET FDG imaging. Chest, 104: 119S, 1993.
5 Nieweg OE Kim EE, Wong WH, Broussard WF, Singletary SE, Hortobagyi GN, Tilbury RS. Positron mission Tomography with Fluorine-18-deoxyglucose in the Detection and Staging of Breast Cancer. Cancer, 71(12): 3920-25, 1993.
6 Patz EF, Lowe VJ, Hoffman JM, et al. Evaluation of pulmonary abnormalities with 18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose and positron emission tomography (PET) imaging. Radiology, 185: 487-490, 1993.
7 Pounds TR. Valk Pe, Spitler L, Haseman MK, Myes RW. Lutrin CL. (1995). Whole-body PET-FDG imaging in diagnosis of metastatic melanoma: comparison to CT. J. Nucl Med 36: 116P
8 Schelbert H. et al. Position Statement: Clinical Use of Cardiac Positron emission Tomography. 2 JNM, 34: 1385-1388. 1993.
9 Tamaki N. et al. Prognostic Value of an Increase in Fluorine-8 Deoxyglucose Uptake in Patients with Myocardial Infarction: Comparison with Stress Thallium Imaging. JACC 22: 1621-1627. 1993.
10 Valk PE, Abella-Columna E. Tesar RD. Pounds TR, Haseman MK, Myers RW (1996). Diagnostic accuracy and cost-effectiveness of whole-body PET-FDG imaging in recurrent colorectal cancer. J Nucl Med 37: 132P
11 Valk PE, Segall GM, Johnson DL, Pounds TR, Tesar RD, Jadvar H, Abella-Columna E (1997). Cost-effectiveness of whole-body FDG Pet imaging in metastatic melanoma. J Nucl Med 38: 90P
12 Wahl RL, Quint LE, Greenough RL, Meyer CR, White RI, Orringer Mb. Staging of mediastial non-small cell lung cancer with FDG PET, CT, and fusion images: preliminary prospective evaluation. Radiology, 191: 371-377, 1994.